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柔整・鍼灸関連情報
料金改定延期 現時点で予想される制度改定 part3
2012.9.3

いつもお世話になっております。仁藤です。

6月より本ページにて、24年6月料金改定の延期に対し、
「予想される制度改定」を3回に分けて記載しております。
part1はこちら
part2はこちら
part2その2はこちら


part3 「長期施術」

現行の長期施術に関する保険請求制度は、下記2点

①長期理由記載
②長期逓減

ご周知と思われますが、概要を説明致します。

①長期理由記載

初回日より、3ヶ月を越えた施術(捻挫・打撲・挫傷)に対して長期理由をレセプトに記載。
 1部位目 腰部捻挫 24年1月 6日 負傷。 24年1月 7日 開始。
 2部位目 頚部捻挫 24年1月16日 負傷。 24年1月16日 開始。

 そのまま継続で、来院した場合 3ヶ月後の 24年4月7日以降の来院日より
 1部位目 腰部捻挫 に対しての長期理由が必要になります。
 2部位目 頚部に対しては24年4月16日 以降の来院日より長期理由が必要。
 単純に初回日の月に +3した日から長期理由の記載が必要になると考えて頂ければ分かり易いと思います。

 長期理由の記載に関しては、こう記載しないといけないといったルールはないでしょうが、
 最近の返戻を見ていて、個人的に気をつけた方がいいポイントを記載します。

 ○部位毎に長期理由を記載する。
 ○長期理由が必要になった日の所見を記載する。

 弊社レセコン 「メディカルク」では長期理由を部位毎に入力するようになっていますが、
 長期理由に関して、部位毎に記載するといった支給基準はおそらくないです。(多分…)
 「高齢の為、治癒力が弱く継続加療を要する。」「仕事多忙の為、安静加療ができず継続加療を要す」
 一見 部位に関わらず何にでも使用できそうな長期理由ですが、上記のような理由でレセプトを提出して、
 詳細に記載をして下さい。と返戻されても文句は言えないと思います。
 記載ルールがないとは言え、施術は、療養上必要な範囲及び限度で行うものとされ、
 とりわけ「長期又は濃厚な施術」とならないよう努めることとされている といった支給基準がある以上
 保険者が納得するだけの理由を院側が提示できなければ返戻されても文句は言えないのではないでしょうか?

 あくまで例ですが、腰部でしたら、「腰方形筋の筋緊張は正常化したが、前屈時の可動域制限があり、脊柱起立筋上の疼痛が残存しており継続加療を要す。」位は記載した方が良いかと思います。

 又、長期理由記載のタイミングですが、長期理由該当時の理由を記載して下さい。
 上記例だと 腰部捻挫の長期理由該当日は24年4月7日になります。
 仮に4月末まで腰部を継続施術して、末日に治癒になった場合でも、記載すべき長期理由は末日の段階での
「疼痛消失の為、治癒」ではなく4月7日時点の経過緩慢の状態の理由を記載して下さい。

②長期逓減

 初回日より、5ヶ月を越えた施術部位(捻挫・打撲・挫傷)に対して、長期逓減 ×0.8が適用
 逓減対象は該当部位の後療・温罨・電療料。
 1部位1日あたりの費用額が 500円+75円+30円= 605円×0.8 =484円
 又 3部位目が長期逓減と重なった際には、多部位逓減 0.7 × 長期逓減 0.8 = 0.56(56%)
 2重に逓減がかかります。

 1部位目 腰部捻挫 24年1月 6日 負傷。 24年1月 7日 開始。
 2部位目 頚部捻挫 24年1月16日 負傷。 24年1月16日 開始。

 そのまま継続で、来院した場合 5ヶ月後の 24年6月1日以降の来院日より
 1部位目 腰部捻挫 に対し長期逓減がかかります。
 長期理由該当と異なり、5ヶ月後の1日から逓減該当となります。

 又、開始日が16日以降の場合は 1ヶ月後にずれ 6ヶ月後の1日から長期逓減該当になります。
 上記の2部位の例だと、1部位目・2部位目の開始日が 16日以前 16日以後に分かれているため、
 同月の施術開始でも、1部位目は6月より長期逓減。2部位目は7月より長期逓減と逓減開始月が変わります。

長期理由・長期逓減 共に捻挫・打撲・挫傷のみの場合に適用されます。
骨折・不全骨折・脱臼の傷病に関しては、①長期理由の記載は不要 ②長期逓減もかかりません。
余談ですが労災・(自賠)の場合は 捻挫・打撲・挫傷であっても長期逓減はかかりません。
(労災・自賠に関しては又 別の機会にご説明しようと考えております。)

今回保険者より見直し案が検討されている項目が

① 頻回施術
② 多部位請求
③ 長期施術


の3点ですが、今回の ③ 長期施術 に関しては制度変更の必要性があるのか、正直わかりません。
厚労省が出した資料の中に、長期施術(6ヶ月以上)の各県割合のグラフがありますが、
TOPの栃木県が9% 全国平均でも2%以下、と数としては少ないのが現状です。
6ヶ月以上来院が続き、同傷病継続といったケースがおそらく少ないのと、
あまり長いと慢性疾患と判断されかねないので、長期逓減がかかる前の5ヶ月目位で転帰をかける方が多いからでしょうか。

長期施術について変更を加えるとしたら、下記のようなケースが考えられます。


○長期理由 部位毎に詳細に記載
○長期逓減率 0.8 → 0.6~0.7
○長期逓減該当開始月を 現状の5ヶ月後から、4ヶ月後に変更

例によって勝手な予想ですが、こんな変更にすると、
3ヶ月目で必ず治癒になるレセプトしか出てこないような気がします。

異例の料金改定延期の 6月から「予想される制度改定」を3回に分けて記載させて頂きましたが
早いものでもう9月です。本年10月に改定があるという話や、具体的な金額の噂を耳にしたりします。
次回どういう改定になるか分かりませんが、やはり柔整業界としては大事な岐路に立たされていると
考えて間違えないと思います。歯に衣着せぬ言い方をすると、とっくに崖っぷちです。

私も先生方の院にお伺いする事が多いので先生方が本当に朝早くから夜遅くまで患者さんに一生懸命施術をされ、
患者さんの痛みや不安を和らげているのを毎日のように見ています。
この業界がなくなったら一番困るの患者さんではないでしょうか?
(私も食い扶持なくなるので困りますが…)

養成学校が増え、資格者・開業整骨院が圧倒的に増加したのも、問題の一つかもしれませんが、
逆に考えれば増えた結果 今 柔道整復師 7万人近くいるはずです。自分1人が考えても何にもならない。
会や政治家がなんとかしてくれすはず…なんて考えは捨てましょう。 
これからこの業界を目指す若い方達が、柔道整復師になって良かったと思える業界にしていくのは、
今 現役で働いている私たちの役目です。
整骨院 レセコン会社の会社員と皆様とは立ち位置が異なりますが、
今後も皆様と意見交換や情報発信を続けていこうと考えております。
業界に関わる皆 1人1人が考え、意見を出し合ってこの業界を良くしていきましょう!

今後とも弊社スタッフ 並び弊社ソフト「メディカルク」をご愛顧お願いいたします。