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柔整・鍼灸関連情報
自賠責請求 part5 包帯交換料
2016.04.20

自賠責 part1
自賠責 part2
自賠責 part3
自賠責 part4

ここ最近 お客様から「最近 損保会社厳しくない?」
「損保会社からこんな事言われたんだけどどうしたらいい?」
なんてご質問を良く頂きます。

厳しくなってきた背景としては、下記の理由が考えられます。

○損保会社の大規模合併による審査の厳格化
○事故件数は減少しているのに治療費が増加している事
○つい最近もありましたが、整骨院での水増し請求での逮捕


昨年 ニュースになった療養費詐欺事件などもあり、正直なところ
柔整業界が信用されていないのは残念ながら間違いないでしょう。

ご相談を伺っていると、頭ごなしに「これやってないですよね? 支払いできませんから」

なんて損保会社に言われる話しも多いようです。


整骨院側としても、「レセコンで勝手に出てきたので削って下さい」なんて回答ではなく

自賠責の仕組み・制度を理解した上で、損保会社に対して、しっかりした説明をしていく事が
必須になると思われます。

そんなわけで、最近 自賠がらみでご相談が多かったケースをご説明します。

こんな質問をお客さんより頂きました。

○「包帯交換料を算定した明細書出したら、頚と腰に包帯巻いてないですよね? 
お支払きません。」と言われた。「キネシオテープで固定しているんですがこれを包帯交換料として出せないでしょうか?」


まずは包帯交換料の定義から。
包帯交換料・・・・包帯交換をした際、初検日に1回、以降 毎週 1回 最大6回まで
部位毎に算定可。 金額360円 (骨折・不全・脱臼は 720円)

3部位でしばらく継続加療している場合、包帯交換料は総額 360×3部位×6回

=6480円 になります。


私は治療家ではありませんので施術の知識はありません。
腰をサラシ包帯で固定する事はあるのでしょうが、整骨院の施術で頚に包帯を巻くケースは、確かにあまりないような気がします。

そうなると算定できない感じになりますが、そもそも一般的な包帯(木綿の布状の物)を使用しなければ算定は絶対できないのでしょうか?

キネシオテープで固定をおこない交換した場合は?
包帯同様テープも消耗品である以上、一定期間に交換の必要があるものと考えれば、
テープの交換で包帯交換料を算定する事に特に問題ないと私は考えます。
ご周知の通り、自賠責の料金体系は 労災に準じています。
労災のガイドラインの中に、“包帯交換料を算定する際は、木綿の布状の物を使用しなければならない。”といったルールが明記してあるのであれば、テーピングでの算定は無理かもしれませんが、勿論 そういった厳密な明記はありませんし、そもそも自賠責は自由診療です。

「当院では包帯の代わりに、キネシオテープを使用して患部の固定をしており、包帯交換の材料の具体的な明記がないため、テーピングを包帯交換料と認識して算定しております。
テープも当然交換が必要になり、実際は6回以上おこなっています。テープ自体は安価であっても固定する技術料を考慮すれば、1部位360円では正直割にあいません。
テーピングが包帯交換料に該当しないのであれば、保険外の実費分として実際に交換した回数・実費の金額で再度請求致しますがよろしいですか?」

といった説明もおかしくはないのではないかと考えます。上記のような説明をして、テーピングでの包帯交換料が認められたお客様もいれば、駄目なお客様もいました。

やったものは全て請求していいとは思いませんが、加害者の代理人である損保会社には、被害者に対して原状回復努力義務があると考えています。

院側としても患者さんの機能回復に必要な治療をし、その対価が社会通念上 一般的な料金であるのであれば請求する事は問題ないと思います。それを損保会社が支払えないというのはおかしな話だと思いませんか?

弊社のレセプトソフト “メディカルク”でも通常は 包帯交換・運動療法などは、来院日を入力すると自動算定される仕様でしたが、損保会社から上記のような問い合わせが多かったため、「最初から包帯交換料を算定しない設定にして欲しい」とのユーザー様のご意見が多くマスタ設定で、項目毎に自動算定 する/しない の設定を選択できるよう
2年位前にソフトの仕様変更をしました。

料金を算定する/しない 先生方の考え方次第なので、ご判断はお任せしますが、

保険会社がうるさくて面倒だから算定しないという方が増えると、いずれ包帯交換料の算定自体が難しくなってしまうのではないのでしょうか?

整骨院で扱う療養費は、明確なガイドルールが少なく、グレー部分が多いと言われます。
グレーは当然 黒と白が混ざり合ってできる色です。

単純にグレーだからで終わらすのではなく、自分なりにここまでが黒。ここからは白といった自分なりのグレーゾーンを持ったうえで請求すれば、保険者や損保会社との折衝も難しくないと考えます。


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