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柔整・鍼灸関連情報
保険請求 お悩みではないですか? Part3 転帰について
2016.06.29

いつもお世話になっております。ミニッツの仁藤です。
メルマガアンケートで皆様から頂いた保険請求のご質問で多かったテーマについてコラムを記載しております。

Part1・・・濃厚施術について
Part2・・・負傷日・初検日について

PART3 転帰について

メルマガ ご質問
「連合会(国保・後期)より月末に同時治癒、翌月に同時負傷が繰り返されている根拠を明示下さい。
との返戻が多数ありました。 どうしたらよいでしょう?」。

実はユーザー様からも、同じようなケースが数院ほどありましたので、今回は転帰について記載します。

3/10 3部位同時負傷 → 5/28 3部位同時治癒  → 6/5 3部位同時負傷 → 8/31

3部位同時治癒 →9/5 3部位同時負傷・・・・




このような感じで、3ヶ月スパンで傷病が必ず治癒を迎え、翌月には新たに3部位の負傷部位が発生するといった画一的なパターンの請求を指摘された返戻でした。(中には4ヶ月 OR 5ヶ月で同時治癒といったパターンもありました。)
大抵このパターンになる院のレセプトを見ると、ほぼ毎月途切れなく来院している患者さんが多く、転帰や負傷の付け方がルーチン化しているように見受けられます。

返戻の対策としますと、返戻になったレセプト個別に対し、

①同時治癒の要因…部位毎に疼痛・運動痛・可動域など、症状の 憎悪/軽減の推移を記載し、
         症状消失した経緯を個別にカルテや別紙に記載し提出。


②同時負傷の要因…負傷原因 及び 問診触診した詳細な結果を記載した上で、
         急性・亜急性の健康保険適用の外傷として判断した理由をカルテや別紙に記載し提出。


といった個別のレセプトにおける 補足説明・整合性を記載した文書を添付し再提出するしかないでしょう。
勿論 こういった説明文書を添付すれば、問題ないとは言い切れませんが、返戻されたレセプトをそのまま再提出しても
まず再返戻されるので、補足文書の添付はおこなうべきでしょう。


このような傾向調査で返戻され、再提出した結果 入金されたとしても安心はしないで下さい。
そもそも何故このようなケースでレセプトが返戻されたか?


ワンパターン (画一的)なレセプトが多いからです。


国保や後期高齢を審査している 国保連合会は 連合会よっては提出されたレセプトをデータとして、保存しているところもあります。
整骨院の請求は月単位のため、当月分について処理をおこなう事が多く、遡って時系列で過去のレセプトを見直す事が少ないのが現状です。
ですが、連合会は過去の履歴をデータとして持っているため、一定周期的に治癒と負傷を繰り返している院のレセプトをピックアップする事は容易です。検索すれば一瞬で、画一的なレセプトが探せます。

院の場所・来院患者の層にも依るので、一概には言えませんが多くの接骨院の保険請求患者の割合で
国保系(国保+後期) の割合はおそらく4割~6割位あるように感じます。
仮に月の請求が160枚あり、5割が国保系とすると80枚のレセプトが毎月 連合会に提出される形になります。

1年間にすると 960枚。3年で 2,880枚のレセプトが連合会に送られるわけです。


この約3,000件のデータから、3ヶ月以上継続のデータを抽出 → 初検から治癒に至る月数 → 翌月の負傷パターンのデータを抽出した結果100%ではないにしろ

○初検から3ヶ月で治癒を繰り返す。○全員が月末最終日に治癒する。○翌月 必ず同時負傷する。
このようなデータが多く出た場合、作為的なレセプトと疑義を持たれてもしょうがないと思います。

もちろん月末の段階で、これ以上施術する必要がないくらい症状が改善しているので、今月いっぱいで治癒と判断した。
というケースは当然存在しますし、同時治癒がおかしいとは思いません。

ただ画一的なレセプト傾向と連合会が判断し、事前通達もなしに返戻するケースが増えているのが現状です。

今回の例は、同時治癒多数 ・ 翌月の同時負傷 の実例ですが、


「ウチは同時治癒ないから大丈夫!」 と思っている先生もご注意下さい。


例1)1部位目 28日治癒  ・2部位目 29日治癒  ・3部位目 30日治癒
   と 同時治癒ではないが治癒日がずれているレセプトしかない。

  「多数のレセプトが月末最終日、前日、前々日に部位が治癒をする理由を病理学的に説明して下さい」


例2)毎月、継続中の傷病のどれかが月末に1部位治癒し、翌月 新たに傷病が追加

  「継続中の部位が治癒をむかえた 翌月に必ず新たな負傷が発生する理由を説明して下さい。」


こんなケースもデータさえあれば、簡単にピックアップされ、傾向調査の結果、事前通告なしの返戻があるかもしれません。

個人的にも常々 思っている事があります。


「何で みな月末に治癒するの?」

勿論、根拠や正当性がある事、やむえずそうなってしまう理由も分かりますが、最後に転帰日に関して
ひとつ例を出して説明します。

3/10 3部位同時負傷(頸部・左肩・腰部) → 4月継続 →
5月来院日 1・2・22・23・24・25・26・27・28



当然、上図のようなレセプトになります。今回の同時治癒が多い例だと、最終日の5/28で同時治癒がついたりして、翌月に又3部位負傷するのでしょう。

ただ、このような来院の場合、2日~22日まで3週間以上空いており、22日以降の来院頻度が高くなっています。
外傷であれば、負傷より経過月数が増すにつれ、通院頻度が減るのが通常です。実際このケースで5月分を継続扱いで提出した際、保険者から「3週間通院の必要がなかったのであれば、症状消失していると考えられます。後半の多日施術の必要性の根拠を明示して下さい」
といった返戻も考えられます。

であれば5/2で継続中の頸部・左肩・腰部が同時治癒をむかえ、5/22以降は新たな負傷3部位にて請求。
レセプト上はぱっと見6部位になりますが、継続中の部位が全て治癒をむかえ、新たに発生した負傷傷病なので、初検料1,450円も算定可能です。



月末転帰 → 翌月初検のみの請求だけではなく当然月中に治癒をむかえ、同月に新たな初検扱いで算定するようなレセプトも本来 存在しなければおかしいような気がします。

最近、過去のレセプトの傾向を指摘して返戻ないし、調査をしてくる保険者が増えてきたように感じます。
○ 月の来院回数が多い根拠を説明 ○多部位である根拠を説明 などの理由で多数返戻されたケースもありました。
レセプトは本来 請求書に該当します。通常は請求書の前に見積書が存在しますが、保険請求の場合は当然 見積はありません。 見積無しの請求書がきた時、それが素直に払える請求書なのか? 改めて考えてみる事が必要と思います。
乱筆ではございましたが、皆様のお役に少しでも立てれば幸いです。