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保険者からの療養費改定 要望
2017.01.26

平成28年度 療養費改定 保険者からの要望

いつもお世話になっております。ミニッツの仁藤です。

ご周知のとおり28年10月1より、柔整・鍼灸・マッサージの療養費改定が施行されました。
詳細は下記リンク参照下さい。

速報 平成28年10月 柔整料金改定 決定!!

速報 平成28年10月 鍼灸・マッサージ料金改定決定!!

皆様 今回の改定に対し、どう思いました?

「少しでも上がって良かった。」 「骨折の料金上がって良かった。」
「事務的な制度改定がなくて良かった。」 「全然 上がってないじゃん。」 
様々な恣意があるかと思います

今回の改定を決めた 厚労省・保険者・柔整業界で話し合う 「療養費検討委員会」
に弊社も何回か参加させていただき、伺った内容をもとに、保険者側からの要望・

私 個人の感想を記載させていただきます。

今回の柔整の改定については 金額的に過去10年の改定と比べ、実質
最低ランクの金額アップとなり、その割に保険者サイドは今回の +改定に対し
全く納得がいっていないようです。

(過去14年の改定推移の資料を作成しましたので、ご参照下さい。)
療養費改定の推移

まずは金額ですが、一応アップはしたものの、わずか初検10円 冷罨法5円です。

3部位で出したとしても、10円+5円+5円+3円(3部位目逓減)=23円しかあがってません。

確かに骨折・不全・脱臼は整復料で 1,100円~2,500円
後療で150円~240円 と大幅に上がっています。
骨折・不全・脱臼は医師の同意がないと後療算定が不可で、
施術の割には料金的に大して捻挫の後療料と変わらない為、
後療の大幅アップ自体は今回の改定で良かった部分でしょう。

ですが、皆様の院で 骨折・不全・脱臼のレセプト 何十枚もありますか?
あって数枚レベル、当然 骨折の請求がない月も多いでしょう。
全国の請求を見ても、捻挫・打撲・挫傷が圧倒的に多く、
骨折・不全・脱臼は全体の0.3%~0.4%程度です。

というわけで実質 今回上がったのは、前述した MAX 23円です。過去の改定をみても
ワースト2 の上がり幅でしかありません。

これでプラス改定とは、正直思えません。

今回の改定では、制度的な改定(25年施行の長期頻回施術理由など)は現時点では
見送らたかもしれませんが、保険者からの要望はかなりあったようです。
以下に保険者の要望を記載します。

○ 同一の負傷原因の傷病は、施術期間 及び回数制限を設けてほしい。
○ 負傷原因は1部位目よりの記載を義務化すべき
○ 3部位目の逓減を現行の60% → 33%にしてほしい
○ 初検時相談支援料(50円)は初検に含まれるべきなので、廃止すべき
○ 骨折・不全・脱臼の請求に関しては、口頭同意ではなく医師の同意書を添付すべき
○ 柔整免許取得後、施術管理者になるために3年位の養成期間をもうけるべき
○ 月に1枚レセプトにサインを貰うのではなく、施術日毎にサインをもらうようにする。
○ 領収証の義務化を徹底、発行履歴を提示できるようにする。
○ 電子化レセプトの対応
○ 改定率0.28% には納得いかない。 0.0%にすべき

等、昨年の療養費詐取事件の影響もあり、割と手厳しい意見がでたようです。

保険者側からは、制度改定を求めている意見も多く、現段階で制度改定はないのかもしれませんが、上記の中から追加改定としておこなわれる可能性もないとは言い切れません。

冒頭に記載しましたが、今回の改定内容を打ち合わせする「療養費検討委員会」
柔整団体が集まり意見交換する「連絡委員会」に私も参加させていただきました。
為になるお話しも多く聞けましたし、柔整団体の方も業界を良くしていきたいといった

思いを感じられ参加して良かったと思います。

ただ議論の大半が 亜急性の定義の話題となり、
実際、どう保険者に要望を出し交渉するかといった議論は残念ながら少なかった気がします。

亜急性は、医師のような時間軸ではなく、病態期 反復外傷として認識し、医師側の意見で外傷は全て新鮮であるといった文書回答があったのであれば、それ以上の議論は必要なかったのではないかと考えます。

「柔整の保険請求は、外傷であれば請求でき、外傷の根拠として、傷病と整合性のある負傷原因が明確に記載されていれば問題ない。」

といった方向性で、進められたのではないかと思います。

面倒な事は避け、金額だけ上げてくれと言われても、保険者サイドも納得しません。
例えば、初検時相談支援料は廃止にし、負傷原因も1部位から記載を義務づける。

その代わり、施療料や 2部位目までの単価はあげて欲しいといった交渉も必要ではないかと考えます。

昨年の療養費詐取事件・続く自賠責の詐欺事件など、
柔整・鍼灸・マッサージ業界の信用はここ数年で明らかに墜ちました。

ですが、これからこの業界を目指す若い人達が夢も希望もないような業界にしてはなりません。

不正詐欺は勿論論外ですが、今 現役で業界にいる私達が、保険者に対し納得するしっかりとした
請求をおこない少しずつでも、業界の必要性・有用性を明示していく事が大事だと考えます。

微力ですが弊社もセミナー・当HP・メルマガ等で業界の情報発信してまいりますので

今後とも宜しお願いいたします。